Мышца перестала слушаться: как возвращают движение при парезе лицевого нерва, кисти и стопы

Пациенты редко говорят «у меня парез». Чаще звучит «рука онемела», «нога не слушается», «лицо перекосило». За этими словами стоят разные состояния.

• Парез — сила мышцы снижена, но движение возможно: рука поднимается, только не удерживает вес; стопа сгибается, но слабо.
• Паралич — движения нет совсем, даже без нагрузки.
• Онемение — это не про силу, а про чувствительность: кожа хуже различает прикосновение, холод, укол. Сила при этом может оставаться полной.

Силу оценивают в баллах от нуля до пяти. Пять — норма. Четыре — движение против сопротивления врача ослаблено. Три — конечность поднимается против силы тяжести, но сопротивления не выдерживает. Два — движение возможно только в облегчённом положении, когда вес конечности убран. Один — мышца напрягается, движения нет. Ноль — активности нет. Шкала нужна не для отчётности: она позволяет через две недели увидеть, есть динамика или её нет.

Разводить эти понятия важно: двигательные и чувствительные волокна идут в нерве рядом, но страдают неодинаково. Онемение без слабости, слабость без онемения и их сочетание указывают на разные уровни поломки — от мышцы до головного мозга. С этого и начинается приём невролога.

Лицевой нерв управляет мимическими мышцами одной половины лица и проходит через узкий костный канал в височной кости. Когда нерв в этом канале отекает, он сдавливает сам себя, и половина лица перестаёт работать целиком: не поднимается бровь, не смыкается веко, опускается угол рта, вода при питье вытекает, речь смазывается. Симптомы обычно нарастают за несколько часов или суток.

Самый частый вариант — паралич Белла, когда явную причину найти не удаётся. Это диагноз исключения: врач сначала убеждается, что за картиной не стоят инсульт, опоясывающий герпес, средний отит, травма или объёмное образование. Ключевой признак периферического поражения — вовлечён лоб. Если лоб морщится симметрично, а слабость только в нижней половине лица, речь может идти о поражении головного мозга, и это повод для экстренной помощи.

Первые дни решают многое. В остром периоде основную роль играет медикаментозная терапия, назначенная врачом, — её начинают как можно раньше, в идеале в первые трое суток. Вторая задача этих дней — защита глаза, который не закрывается. Физиотерапию, массаж и стимуляцию подключают позже, когда стихает воспаление, и только по решению лечащего врача. Форсировать восстановление в первую неделю рискованно: неравномерное возвращение тонуса ведёт к контрактурам и синкинезиям, когда при попытке улыбнуться прикрывается глаз.

По данным исследований, при типичном параличе Белла первые признаки восстановления чаще появляются в интервале от трёх до восьми недель, а первый год считается основным окном для регенерации нерва.

На руке чаще других страдают три нерва.

• Лучевой — «висячая кисть»: не разгибаются запястье и пальцы. Классическая ситуация — сдавление плеча во сне в неудобной позе или на жёстком подлокотнике.
• Локтевой — слабеют мизинец и безымянный палец, трудно развести пальцы, теряется сила захвата. Нерв сдавливается в канале на внутренней стороне локтя.
• Срединный — слабеют мышцы у основания большого пальца, предметы выскальзывают; частая причина — сдавление в запястном канале.

На ноге узнаваема «падающая стопа»: стопа не поднимается на себя, носок цепляется за пол, человек выше поднимает колено и шлёпает стопой при ходьбе. Обычно сдавливается малоберцовый нерв там, где он огибает головку малоберцовой кости прямо под кожей с наружной стороны колена. Провокации бытовые: долгая поза на корточках, привычка сидеть нога на ногу, тугая повязка, длительная операция под наркозом, быстрая потеря веса. Реже слабость стопы связана со сдавлением нервного корешка в пояснице — эту версию врач проверяет отдельно.

Когда откладывать визит нельзя. Есть ситуации, в которых счёт идёт на часы:

• слабость возникла внезапно и сочетается с нарушением речи, асимметрией лица при работающем лбе, двоением, головокружением — так может проявляться инсульт, нужна скорая помощь;
• слабость появилась сразу в обеих ногах или руках, особенно если нарастает снизу вверх за часы или дни;
• нарушено мочеиспускание или дефекация, есть онемение в области промежности;
• слабость возникла после травмы, перелома или тугой повязки;
• слабость нарастает день ото дня, а не остаётся на одном уровне.

Мышца живёт по принципу «используй или потеряешь». Как только конечность обездвижена — гипсом, ортезом, болью или самим парезом, — синтез белка в ней снижается уже в первые дни. По данным исследований иммобилизации, уменьшение объёма мышц бедра фиксируется в пределах первой недели, а за две недели теряется около десятой части объёма. Сила падает заметно быстрее, чем масса: страдает не только мышца, но и управление ею — нервная система хуже включает волокна, которыми давно не пользовались.

Вторая проблема — сустав. Капсула и связки без движения укорачиваются, сухожилия хуже скользят. Так формируется контрактура: сила уже вернулась, а амплитуда осталась ограниченной, и возвращать её приходится отдельно. При парезе лицевого нерва аналогом становится стойкое стягивание мышц половины лица.

Три недели полной неподвижности не проходят бесследно. Как только лечащий врач разрешает, подключают движение в доступном объёме и методы, поддерживающие кровоток и питание тканей, — физиотерапию и массаж рук. Что именно и в какие сроки, определяет врач: при свежем переломе и при туннельном синдроме тактика разная.

Начинается всё с разговора и рук врача. Невролог выясняет, как появлялась слабость: внезапно за минуты, за часы или исподволь за недели. Была ли травма, длительное сдавление, необычная поза, инфекция накануне, есть ли диабет или заболевание щитовидной железы. Внезапное начало и медленное нарастание — разные механизмы.

Дальше осмотр. Врач проверяет силу отдельных мышечных групп в баллах, просит удержать вытянутые руки, пройти на пятках и на носках, отвести большой палец, зажмуриться и поднять брови. Оценивает рефлексы и тонус, измеряет окружность конечности лентой и сравнивает со здоровой стороной, ищет зоны сниженной чувствительности, проверяет, не отзывается ли «прострелом» постукивание по нерву. Для лица используется отдельная шкала степеней — от едва заметной асимметрии до полного отсутствия движений.

Сопоставив находки, врач определяет уровень поломки: мышца, отдельный нерв, сплетение, корешок, спинной или головной мозг. Когда нужно подтвердить глубину повреждения приборно, назначается электронейромиография — исследование выполняется в профильных диагностических центрах, и врач подскажет, куда обратиться с направлением.

Метод основан на электромагнитной индукции. Катушка аппарата создаёт короткие импульсы магнитного поля; поле проходит через одежду, кожу и подкожную клетчатку и наводит в тканях слабый электрический ток. Ток возбуждает двигательные волокна нерва, и мышца сокращается сама, без волевого усилия пациента.

Отличие от привычной электростимуляции техническое. При электростимуляции ток подводится электродами через кожу, поэтому первыми возбуждаются кожные рецепторы и процедура ощущается как покалывание. Магнитное поле кожей не задерживается: контакта с телом не требуется, воздействие возможно через одежду.

Клиника доктора Пеля арендовала на два месяца аппарат экстракорпоральной магнитной стимуляции с креслом. Сеанс длится около 30 минут, за это время в целевой мышечной группе происходит порядка 12 000 сокращений. Курс обычно составляет 6–8 процедур по 2–3 раза в неделю. Метод применяется в составе комплексного лечения по назначению врача. Периферическая магнитная стимуляция изучается в реабилитации после инсульта и при мышечной слабости; в систематических обзорах отмечена связь результата с суммарным числом импульсов за курс, но исследования продолжаются, и решение о применении принимает врач.

Стимуляция мышцы не устраняет причину слабости. Если нерв продолжает сдавливаться — тугой повязкой, привычной позой, отёком, объёмным образованием, — сокращения ничего не изменят, пока сдавление не снято. Порядок такой: сначала диагноз и причина, потом поддержка мышцы.

До подключения стимуляции решают три задачи. Убирают механическое давление на нерв: меняют позу и режим, подбирают ортез, при необходимости направляют к хирургу. Лечат основное состояние по назначению врача. Защищают то, что уязвимо прямо сейчас, — глаз при парезе лицевого нерва, кожу стопы при потере чувствительности.

При лицевом парезе есть отдельная оговорка. В первые недели электростимуляцию мимических мышц не применяют: избыточное раздражение восстанавливающегося нерва связывают с риском контрактур и синкинезий. Сроки и вид воздействия на лицо врач определяет индивидуально, универсального расписания здесь нет.

Стимуляция работает не вместо активной работы пациента, а вместе с ней: домашние упражнения в разрешённом врачом объёме, режим нагрузки, контроль сопутствующих состояний — например, уровня глюкозы при диабетической

Магнитная стимуляция подходит не каждому — как и любой физиотерапевтический метод. Ограничения связаны с металлом и электроникой в зоне воздействия и с общим состоянием организма. Врач уточняет как минимум следующее:

• кардиостимулятор, помпы и другие имплантированные электронные устройства;
• металлоконструкции, спицы и импланты в зоне процедуры;
• эпилепсия и судорожные состояния в анамнезе;
• беременность;
• онкологические заболевания, острые воспаления, повышенная температура;
• нарушения свёртываемости крови.

Перечень неполный: есть противопоказания, и проверяет их врач на консультации — по вашим выпискам, снимкам и результатам обследований. Оценить допустимость процедуры самостоятельно, по статье в интернете, нельзя.

Отдельно про ограничения самого метода. Если нерв анатомически перерван, стимуляция мышцы не восстановит его целостность — такие случаи ведут хирурги. Есть и временные рамки: по данным исследований, нервное волокно отрастает медленно, около миллиметра в сутки, и при повреждении на уровне запястья ему нужны месяцы, чтобы дойти до мышц кисти. Способность мышцы принять вернувшийся нерв тоже не бесконечна, поэтому откладывать обследование не стоит.

Начинать имеет смысл с осмотра невролога: он определяет уровень поражения, объём обследования и последовательность лечения. По его назначению подключаются физиотерапия и массаж верхних конечностей, а при парезе — процедуры магнитной стимуляции. Аппарат находится в клинике ограниченное время, поэтому сроки курса лучше уточнить при записи.

Если передвигаться трудно — например, при выраженной слабости в ноге, — можно вызвать невролога на дом: врач проведёт осмотр, оценит силу мышц и определит, нужна ли госпитализация или наблюдение возможно амбулаторно.

Клиника доктора Пеля работает в Санкт-Петербурге, на Васильевском острове: 7-я линия В.О., д. 16-18. Записаться на приём невролога можно по телефону или через форму на сайте. Если не уверены, к какому специалисту идти, скажите об этом администратору при записи.

Сколько восстанавливается парез лицевого нерва?

Сроки очень разные и зависят от причины и степени поражения: часть случаев разрешается за несколько недель, часть требует месяцев работы. Ключевое значение имеют первые дни — чем раньше начато лечение, тем лучше обычно складывается восстановление.

Чем парез отличается от паралича?

Парез — частичная потеря силы: движение есть, но слабое. Паралич — полное отсутствие движения. Разница принципиальна для прогноза и тактики, поэтому врач всегда оценивает силу в баллах, а не «на глаз».

Почему после снятия гипса рука такая слабая?

Мышца без нагрузки теряет объём быстро — заметная потеря видна уже за три недели неподвижности. Это не осложнение, а закономерная реакция, но восстанавливать силу нужно по плану, а не через боль.

Чем магнитная стимуляция отличается от электростимуляции?

Электростимуляция действует через накожные электроды и ощутимо раздражает кожу. Магнитное поле проходит через одежду и достигает глубже расположенных нервов и мышц, не вызывая жжения под электродом.

Можно ли делать стимуляцию, если стоит кардиостимулятор?

Нет. Имплантированные электронные устройства и металлические конструкции в зоне воздействия — противопоказание. Обязательно скажите об этом врачу до начала курса.

С чего начинать, если «перекосило» лицо?

С приёма невролога, и откладывать не стоит: в этой ситуации значение имеют именно первые дни. Врач определит, где поражение, и решит, нужны ли дополнительные обследования.