Почему хронический простатит не лечится одними антибиотиками: при чём тут мышцы тазового дна

Слово «простатит» в обиходе означает почти всё, что болит у мужчины ниже пояса. В урологии за ним стоят четыре разных состояния, и подходы к ним отличаются. Классификация Национальных институтов здоровья США (NIH), которой пользуются и российские, и европейские специалисты, делит простатит на категории.

• I категория — острый бактериальный простатит. Резкое начало, высокая температура, выраженная боль. Требует неотложной помощи.
• II категория — хронический бактериальный простатит. Возбудитель подтверждён лабораторно, обострения повторяются.
• III категория — хронический простатит, он же синдром хронической тазовой боли. Делится на воспалительную (IIIa) и невоспалительную (IIIb) формы.
• IV категория — бессимптомное воспаление, которое находят случайно при обследовании по другому поводу.

Практический смысл деления простой. По данным исследований, на бактериальные формы приходится небольшая часть случаев, а подавляющее большинство мужчин, которые годами лечат «простатит», относятся к третьей категории. Инфекции там нет — и логика ведения совсем другая.

Диагноз обсуждают, когда боль или дискомфорт в области таза держатся не меньше трёх месяцев, а инфекция и другая очевидная патология исключены. В обновлённых рекомендациях Европейской ассоциации урологов такую боль рассматривают как самостоятельную проблему, а не как симптом воспаления железы — вплоть до того, что сам термин «простатит» для этой категории постепенно уходит из документов.

Жалобы редко ограничиваются одной точкой. Обычно это сочетание нескольких:

• боль или тяжесть в промежности, над лобком, в мошонке, реже — в пояснице и по внутренней поверхности бёдер;
• учащённые и внезапные позывы, вялая струя, ощущение неполного опорожнения;
• боль во время или после эякуляции;
• усиление симптомов после долгого сидения, стресса, переохлаждения;
• нарушения сна и подавленное настроение на фоне длительной боли.

Чтобы оценивать тяжесть в цифрах, а не «на глаз», урологи используют опросник NIH-CPSI: девять вопросов про боль, мочеиспускание и качество жизни. Его заполняют и повторно, чтобы увидеть динамику.

У мужчин тазовое дно устроено не проще, чем у женщин. Это несколько слоёв мышц, которые удерживают органы малого таза и участвуют в удержании мочи, в эрекции и эякуляции. Как любая другая мышца, они могут находиться в состоянии стойкого перенапряжения — гипертонуса.

В перенапряжённой мышце формируются миофасциальные триггерные точки — плотные болезненные участки. Их особенность в том, что боль от них отдаёт в сторону: нажатие на точку в тазовом дне отзывается в головке полового члена, в мошонке или в прямой кишке. Мужчина уверен, что болит простата, а источник ощущений — мышца в нескольких сантиметрах от неё.

Спазмированные мышцы к тому же мешают сфинктеру нормально расслабиться при мочеиспускании — отсюда вялая струя и чувство неполного опорожнения без всякой аденомы. По данным исследований, повышенный тонус мышц тазового дна выявляют у значительной части пациентов с синдромом хронической тазовой боли: в разных работах речь идёт о величинах от половины до девяти из десяти обследованных.

Ответ короткий: антибактериальные препараты работают против бактерий, а при третьей категории бактерий нет. Посев секрета простаты или порции мочи оказывается стерильным, но курс всё равно назначается — «на всякий случай», потому что диагноз в карте звучит как воспаление.

Позиция профессиональных сообществ за последние годы заметно ужесточилась. Европейские рекомендации допускают пробный курс антибактериальной терапии только при небольшой длительности симптомов и только один раз; повторные курсы при отрицательных посевах не рекомендуются. Американская урологическая ассоциация в рекомендациях по мужской хронической тазовой боли настроена в отношении эмпирических назначений ещё строже.

Есть и вторая причина. Даже если инфекция когда-то была и её пролечили, мышечный спазм, который она запустила, сам по себе никуда не исчезает. Воспаление ушло, боль осталась — и каждый следующий курс уже ни на что не влияет. Решение о необходимости антибактериальной терапии принимает только врач по результатам обследования.

Задача обследования — не «подтвердить простатит», а понять, какой механизм поддерживает симптомы. Объём определяет уролог на приёме, чаще всего в него входит:

• подробный опрос, опросник NIH-CPSI, иногда — дневник мочеиспусканий;
• осмотр, включая пальцевое ректальное исследование с оценкой болезненности мышц тазового дна, а не только самой железы;
• лабораторные анализы: общий анализ мочи, посев, обследование на инфекции, передаваемые половым путём;
• анализ крови на ПСА — по показаниям и с учётом возраста;
• УЗИ простаты и мочевого пузыря с определением остаточной мочи;
• урофлоуметрия, если есть жалобы на мочеиспускание.

Отдельно стоит сказать про пальпацию мышц. Если врач на осмотре проверяет тонус и болезненность тазового дна, шанс не пропустить мышечный компонент заметно выше. Этот пункт часто выпадает из стандартного приёма — а именно он нередко объясняет, почему предыдущее лечение не давало результата.

Современная логика — не искать один универсальный метод, а разложить проблему на составляющие и работать с каждой. Для этого применяется фенотипирование по системе UPOINT(S): врач отмечает, какие домены задействованы у конкретного пациента — мочевой, психосоциальный, органный, инфекционный, неврологический, мышечный и сексуальный. Чем больше доменов, тем тяжелее обычно протекает состояние и тем более многокомпонентным будет план.

В зависимости от результатов обследования в план могут входить работа с мышцами тазового дна, физиотерапевтические методики, медикаментозная терапия по назначению врача, коррекция образа жизни, а также работа с тревогой и хронической болью совместно с психотерапевтом. Массаж простаты применяется по определённым показаниям и назначается индивидуально — это не обязательная часть плана для всех.

Важный нюанс: обычные упражнения Кегеля, которые советуют в интернете, при гипертонусе тазового дна могут усилить симптомы. При спазме задача обратная — научиться мышцы отпускать, а не нагружать их дополнительно. Подбирать режим должен специалист.

Экстракорпоральная магнитная стимуляция — методика, при которой переменное магнитное поле проникает через ткани и вызывает сокращение мышц тазового дна. Воздействие бесконтактное: пациент сидит одетым в урологическом кресле, катушка встроена в сиденье, вводить датчики не требуется.

Смысл в том, что произвольно управлять этими мышцами человеку сложно — их трудно почувствовать и ещё труднее осознанно расслабить. Магнитное поле задаёт большое число повторяющихся сокращений за сеанс, порядка двенадцати тысяч, после которых мышца переходит в фазу расслабления, как после любой интенсивной работы. Параллельно меняются кровоснабжение зоны и характер болевой импульсации.

По данным исследований, у мужчин с синдромом хронической тазовой боли на фоне курса отмечали снижение баллов по шкале NIH-CPSI. При этом часть систематических обзоров указывает на ограниченное качество доказательной базы. Поэтому методика используется в составе комплексного лечения по назначению врача, а не вместо остальных назначений.

Клиника доктора Пеля арендовала аппарат экстракорпоральной магнитной стимуляции с урологическим креслом на два месяца, поэтому сейчас процедура доступна на Васильевском острове ограниченный период.

Формат стандартный: сеанс длится около 30 минут, курс обычно составляет 6–8 процедур с частотой 2–3 раза в неделю. Раздеваться не нужно — поле проходит через одежду. Во время сеанса ощущается ритмичное сокращение мышц в области промежности; ощущение непривычное, и о переносимости важно сразу сказать врачу.

Процедура подходит не всем. У метода есть противопоказания, их проверяет врач на консультации: спрашивает про имплантированные электронные и металлические устройства, состояние сердечно-сосудистой системы, перенесённые операции и сопутствующие заболевания. Назначению обязательно предшествует обследование — без понимания, что именно поддерживает боль, стимулировать мышцы смысла нет. Записаться сразу на процедуру, минуя приём уролога, нельзя.

Образ жизни не заменяет лечения, но у хронической тазовой боли есть провоцирующие факторы, и часть из них в руках самого пациента. По данным наблюдательных исследований, с меньшей частотой синдрома связан более высокий уровень регулярной физической активности, а с ухудшением симптомов чаще связывают нарушения сна, работу в ночные смены, курение и высокий уровень стресса.

• Разгружайте таз при сидячей работе: вставайте каждые 40–60 минут, пересмотрите кресло и посадку.
• Не терпите при позыве — привычка откладывать мочеиспускание до конца рабочего дня ухудшает картину.
• Следите за питьевым режимом: достаточное потребление воды в исследованиях связывают с меньшим риском.
• Аккуратнее с длительными велозаездами и узким седлом, как минимум в период обострения.
• Работайте со стрессом и сном: при хронической боли это не «психология», а часть механизма.

Если симптомы усиливаются после конкретного действия — велосипед, алкоголь, острая еда, переохлаждение, — записывайте это. Такой список заметно облегчает работу врача на приёме.

Хроническая тазовая боль редко бывает неотложным состоянием, но есть ситуации, когда откладывать нельзя. Обратитесь к врачу срочно, а при тяжёлом состоянии вызовите скорую помощь, если появились:

• температура выше 38 °C, озноб, резкая боль в промежности и выраженная слабость;
• невозможность помочиться при переполненном мочевом пузыре;
• кровь в моче или в сперме;
• остро возникшие боль и отёк яичка;
• боль в костях, необъяснимая потеря веса, быстро нарастающие симптомы.

Отдельный повод не тянуть — боль, которая держится дольше трёх месяцев, даже если она терпимая. Чем дольше существует болевой синдром, тем прочнее закрепляются мышечный спазм и повышенная болевая чувствительность, и тем длиннее потом работа с ними.

Приём ведёт врач-уролог в клинике доктора Пеля на 7-й линии В.О., д. 16-18 — несколько минут пешком от метро «Василеостровская». Записаться можно по телефону или через форму на сайте. На первичной консультации врач осмотрит, определит объём обследования и скажет, нужна ли в вашем случае магнитная стимуляция. Материал носит справочный характер и не заменяет очную консультацию.

Почему антибиотики не помогают при простатите?

Потому что бактериальным является меньшинство случаев. Значительная часть — синдром хронической тазовой боли, где инфекции нет, а боль связана с перенапряжением мышц тазового дна и нарушением их работы. Антибиотик в такой ситуации просто нечему лечить.

Что такое синдром хронической тазовой боли?

Это состояние, при котором есть боль и дискомфорт в области таза дольше трёх месяцев, но возбудителя в анализах не находят. Механизм чаще мышечно-нервный, и подход к нему другой, чем при инфекции.

Какие обследования нужны?

Обычно это анализы для исключения инфекции, УЗИ, оценка мочеиспускания, осмотр уролога с оценкой состояния мышц тазового дна. Набор врач подбирает по жалобам — одинакового для всех нет.

Как магнитная стимуляция работает у мужчин?

Так же, как у женщин: импульсное поле заставляет мышцы тазового дна сокращаться и расслабляться, помогая снять перенапряжение. Процедура проходит сидя, через одежду.

Кому курс не подходит?

Противопоказания — кардиостимулятор и другие имплантированные электронные устройства, металлические конструкции в зоне воздействия, острое воспаление, онкологические заболевания. Полный список врач проверяет до начала.

Влияет ли образ жизни на течение?

Да, и заметно: длительное сидение, переохлаждение, нерегулярная физическая нагрузка и хронический стресс поддерживают симптомы. Это не заменяет лечение, но без изменения привычек результат хуже удерживается.