Боль в колене при ходьбе: причины и обследование

Боль в колене при ходьбе, на лестнице или после нагрузки может быть связана с разными структурами сустава. Место и время боли помогают выбрать направление обследования, но не устанавливают диагноз. Разбираем, что рассказать врачу, когда нужны снимки и при каких симптомах нельзя ждать.

Врач начинает разбор с локализации, потому что за разными участками стоят разные структуры.

• Спереди, вокруг или под коленной чашечкой. Боль усиливается при спуске по лестнице, приседаниях, долгом сидении с согнутыми коленями. Чаще связана с тем, как надколенник скользит по бедренной кости. Частая находка у молодых активных людей и у тех, кто много ходит по лестницам.
• По внутренней стороне. Может быть связана с внутренним мениском, внутренней боковой связкой или с воспалением в месте прикрепления сухожилий чуть ниже уровня сустава.
• По наружной стороне. Часто — раздражение подвздошно-большеберцового тракта, типичная история у бегунов и велосипедистов.
• Сзади, под коленом. Ощущение распирания и припухлость могут указывать на скопление жидкости в подколенной области.
• Разлитая боль по всему суставу с утренней скованностью дольше 30 минут и припухлостью — повод думать о воспалительном процессе и обсуждать это с ревматологом.

Второй вопрос после «где» — «когда». Боль при нагрузке, уходящая в покое, и боль, которая сильнее утром, а от движения легчает, — это разные механизмы и разные пути обследования.

Помимо боли, пациенты описывают три характерных ощущения, и каждое из них информативно.

Щелчки и хруст без боли встречаются у здоровых суставов и сами по себе обследования не требуют. Значение они приобретают, когда сопровождаются болью или отёком.

Блокада сустава — колено внезапно «заклинивает» в согнутом положении, и разогнуть его не удаётся или удаётся через боль и щелчок. Это одна из типичных жалоб при повреждении мениска: фрагмент ткани ущемляется между поверхностями сустава.

Ощущение подкашивания — колено «уходит» при повороте или на неровности. Может говорить о слабости мышц бедра, а может — о повреждении связок, особенно если раньше была травма с отёком.

Отёк после травмы требует внимания независимо от того, появился он быстро или нарастал постепенно. Врач оценивает механизм повреждения, способность опираться на ногу и другие признаки; по скорости отёка нельзя надёжно определить тяжесть.

Большинство ситуаций с коленом плановые. Но есть признаки, при которых нужно обратиться за помощью сразу.

• После травмы невозможно наступить на ногу и сделать несколько шагов.
• Видимая деформация сустава или неестественное положение ноги.
• Колено горячее, красное, резко болезненное, и при этом поднялась температура. Такое сочетание требует срочного осмотра.
• Отёк развился за минуты-часы после травмы.
• Колено невозможно разогнуть полностью, и это состояние не проходит.
• Онемение голени и стопы, бледность или похолодание ноги ниже колена.
• Боль в икре с отёком и покраснением на фоне боли в колене.

Во всех остальных случаях — боль без травмы, постепенное начало, дискомфорт при нагрузке — разумно записаться к ортопеду-травматологу планово и подготовиться к приёму.

Три метода отвечают на разные вопросы, и назначать их «все сразу» смысла нет.

• Рентген помогает оценить кости и суставную щель, например при подозрении на перелом. Не нужен автоматически при любой боли или типичной клинической картине остеоартрита.
• УЗИ может показать выпот и отдельные изменения мягких тканей. Оно не заменяет все другие исследования и не является обязательным первым шагом без травмы.
• МРТ помогает оценить определённые внутрисуставные структуры, если результат способен изменить решение о лечении.

Обычно начинают с беседы и осмотра. В части случаев диагноз и план можно определить без визуализации. Найденные на снимке изменения сопоставляют с жалобами: возрастные особенности могут присутствовать и без боли.

Помимо визуализации, в части случаев нужны анализы — прежде всего когда есть припухлость, утренняя скованность или вовлечены несколько суставов.

• Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок — маркеры воспаления.
• Мочевая кислота — при подозрении на подагру, которая даёт острые приступы с покраснением сустава.
• Ревматоидный фактор и АЦЦП — если картина похожа на воспалительное заболевание суставов.

При припухлости нескольких суставов и длительной скованности может понадобиться ревматолог. При травме, нестабильности и механических жалобах маршрут отличается. Анализы не следует сдавать одинаковым набором до врачебной оценки.

Выбор лечения зависит от причины боли. При многих хронических состояниях важны подходящая нагрузка и упражнения, иногда — коррекция веса и лекарства. Процедуры физиотерапии и внутрисуставные вмешательства имеют отдельные показания; они не являются обязательным курсом всем пациентам с болью в колене.

Частый сценарий: травмы не было, а колено болит. Причины обычно накапливаются постепенно.

• Резкое увеличение нагрузки. Начали бегать, записались в зал, вышли на дачный сезон. Ткани не успевают адаптироваться к новому объёму — отсюда боль в сухожилиях и вокруг надколенника.
• Слабость мышц бедра. При сидячей работе четырёхглавая мышца слабеет, и нагрузка на сустав перераспределяется. Это одна из самых частых причин боли в передней части колена у людей 25–45 лет.
• Лишний вес. При ходьбе нагрузка на колено превышает вес тела в несколько раз, при спуске по лестнице — ещё больше.
• Возрастные изменения хряща. Развиваются годами и долго не дают симптомов, проявляясь сначала болью после длительной нагрузки.
• Проблема не в колене. Боль в колене бывает отражённой — из тазобедренного сустава или поясничного отдела. Поэтому врач осматривает не только само колено, но и соседние отделы, оценивает походку и положение стоп.

Врач может оценивать походку, обувь, положение стоп, состояние тазобедренного сустава и позвоночника. Но обнаруженное плоскостопие само по себе не доказывает причину боли и не означает, что всем нужны стельки.

Практический вывод: боль без травмы — не повод ждать. Чем раньше понятен механизм, тем проще повлиять на нагрузку и укрепить то, что нужно укрепить.

Ортопедический приём во многом строится на осмотре, поэтому несколько простых вещей сильно повышают его результативность.

• Наденьте одежду, которую легко подвернуть выше колена, или возьмите шорты — врач осматривает и сравнивает оба колена.
• Вспомните, была ли травма, даже давняя и «несерьёзная»: подвернули на тренировке, упали на льду.
• Отметьте, при каких движениях боль появляется: спуск по лестнице, приседание, первые шаги после сидения, бег, ночная боль.
• Возьмите старые снимки и заключения УЗИ, если они есть.
• Запишите, что уже пробовали: мази, обезболивающие, наколенник, покой, и что из этого помогало.

При механических жалобах и травмах можно уточнить приём Казакова Алексея Александровича, в профиле которого указаны ортопедия и травматология. При стойком воспалении и припухлости нескольких суставов может требоваться ревматолог. Врач определит необходимость визуализации; консультация и УЗИ не объявляются одним включённым тарифом без подтверждения.

Это касается ситуаций без травмы и без признаков, требующих срочной помощи.

• Временно уменьшите нагрузку, которая явно усиливает боль.
• Сохраняйте переносимую активность, если нет травмы и тревожных признаков.
• Не подбирайте силовую программу или упражнения через боль самостоятельно.
• При использовании холода защищайте кожу тканью и прекращайте воздействие при дискомфорте.
• Записывайте, когда возникает боль и меняется ли отёк.

Чего не стоит делать до осмотра: разрабатывать сустав через боль, «вправлять» его самостоятельно или у неспециалистов, делать прогревающие процедуры при отёке и покраснении, принимать обезболивающие длительно, чтобы продолжать тренировки в прежнем объёме, — боль в этом случае перестаёт выполнять свою сигнальную функцию.

Можно ли ходить, если колено болит?

При боли без травмы полный покой обычно не нужен и даже нежелателен: без нагрузки мышцы бедра слабеют быстро. Уменьшают провоцирующие движения — глубокие приседания, спуск по лестнице, бег, — а ходьбу по ровному сохраняют. После травмы режим определяет врач.

Помогает ли наколенник?

Некоторым пациентам ортез может быть полезен, но его тип и режим зависят от задачи. Он не заменяет диагностику и подходящий план восстановления. Нельзя считать, что любой наколенник нужен постоянно или неизбежно «ослабляет мышцы».

Греть или охлаждать?

При свежей травме и отёке в первые сутки применяют холод. При хронической боли без признаков воспаления иногда помогает тепло. При горячем, красном суставе греть нельзя — нужен осмотр.

Хруст в колене — это артроз?

Не обязательно. Хруст без боли встречается у здоровых суставов. Значение имеет сочетание с болью, отёком и ограничением движений.

К кому идти: к ортопеду, травматологу или хирургу?

При травме и механических жалобах — к ортопеду-травматологу. Если есть припухлость нескольких суставов и длительная утренняя скованность, направление другое — к ревматологу.

Нужно ли сразу делать МРТ?

Нет. Сначала важно оценить симптомы и осмотреть сустав. МРТ назначают, когда её результат способен уточнить диагноз или изменить тактику, а не только из-за наличия боли.

Материал носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Объём обследования и тактику определяет специалист после осмотра.

Записаться на консультацию и уточнить подходящий формат посещения можно через форму на сайте.